隨著禮來的tirzepatide以ZepboundTM的身份上市，提供給需要進行肥胖癥管理的患者的“備選答案”又多了一個?，F在擺在他們面前的問題，除了選擇Wegovy還是Zepbound之外，更難抉擇的是“用藥還是手術”？

根據2023年Trilliant Health關于塑造健康經濟趨勢的報告——2023 Trends Shaping The Health Economy，從2017年到2021年，外科手術的總體需求出現下降的趨勢。

盡管手術干預率下降，但疾病負擔并未減輕。事實上，許多慢性病的患病率有所增加。例如，美國2012年至2021年間，肥胖患病率從27.7%上升至31.9%，其中重度肥胖從6.4%上升至9.2%。與此同時，美國的慢性病發病率持續上升。1995年，大約有1.18億美國人患有慢性病，到2020年達到1.57億。除此之外，預計2030年慢性病將影響美國1.71億人。

盡管手術需求的變化可能歸因于多種因素，但報告認為，推動藥物或微創手術替代方案的創新活動可能是手術需求總體下降的原因。

減肥手術還是GLP-1多肽？

減肥手術可以有效減輕體重，并具有代謝作用，有助于改善饑餓、糖尿病和其他與肥胖相關的疾病。減肥手術的原理是縮小胃的大小，在某些手術中，可以改變患者的消化過程，并調節消耗和吸收的卡路里數量。它還可以減少從消化系統傳遞到大腦的饑餓信號，并改變新陳代謝。根據所進行的手術，術后患者平均減掉25%至35%的體重以及50%至70%的超重。而GLP-1激動劑的減重效果一般在15%至20%之間。

在美國，每年進行約25萬例減肥手術。根據Medicare平均住院保險費率10667美元計算，全美醫院在此領域年進項最少為26.7億美元。然而，以Wegovy和Zepbound為代表的減肥藥，可能會令某些打算尋求手術治療的肥胖癥患者放棄原本的手術計劃，轉而選擇非侵入性的藥物治療手段。

究竟是應該選擇手術治療還是藥物治療，這在很大程度上取決于肥胖癥的異質性，即在不同患者個體之間表現出的多樣性和差異性的特征。盡管肥胖通常被定義為體脂過多，但具體表現在個體上可能因遺傳、環境、生活方式等多種因素而異。異質性表現在遺傳因素、環境因素、生活方式、代謝差異、患病狀態等多方面。肥胖癥異質性的理解有助于個性化的治療和干預措施的制定，因為不同個體可能對相同的治療方法產生不同的響應。

肥胖癥異質性對于選擇手術還是藥物治療具有高度重要性，因為不同個體對治療方式的反應可能存在差異。

1.

有效性差異

不同人對手術和藥物治療的有效性可能存在差異。有些人可能對藥物更為敏感，而有些人可能需要手術干預才能取得顯著的體重減輕效果。因此，了解個體的異質性可以幫助醫生更好地為每個患者制定個性化的治療方案。

2.

安全性考慮

不同治療方式的安全性也是一個重要因素。對于一些患者來說，手術可能存在更高的風險，而藥物治療可能是更安全的選擇。在制定治療計劃時，需要考慮患者的整體健康狀況、潛在的手術風險以及藥物的副作用。

3.

長期效果

肥胖癥的治療是一個長期的過程，長期效果對患者的健康至關重要。了解患者異質性有助于預測不同治療方式的長期效果，從而更好地選擇適合個體需求的治療方案。

4.

生活質量

不同治療方式可能對個體的生活質量產生不同的影響。手術可能需要更長的康復期和生活方式改變，而藥物治療可能更易于整合到患者的生活中。了解患者的生活方式和偏好，可以幫助醫生選擇更符合患者需求的治療方式。

肥胖癥異質性的考慮有助于制定更加個性化和精準的治療方案，提高治療的效果和患者的滿意度。在決定手術還是藥物治療時，醫生通常會綜合考慮患者的整體狀況、治療目標和患者對不同治療方式的接受程度。

除了對于肥胖癥異質性的深入了解之外，侵入性的手術治療和非侵入性的藥物治療之間，存在各自的優劣（表1）：

表1. 減肥藥物與減肥手術優劣對比

在這里筆者有必要突出強調一下不同方案的副作用。

GLP-1減肥藥物相關的不良副作用，可能包括：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、心動過速、頭痛、消化不良、胰腺炎、甲狀腺髓樣癌和急性腎損傷。

相比之下，減肥手術可能會導致胃酸反流、慢性惡心、嘔吐、感染、腸梗阻、低血糖、營養不良、潰瘍和疝氣。

總體來說，藥物治療較適合以下群體：

01

BMI 較高的患者

藥物治療通常適用于BMI (Body Mass Index，身體質量指數，以體重（公斤）除以身高（米）的平方所得到的數據，即BMI = 體重（公斤）/身高（米）2) 在30或30以上的患者，特別是當生活方式干預無法有效控制體重時。

02

合并疾病風險較高的患者

藥物治療可能適用于那些伴隨有其他健康問題（如糖尿病、高血壓等）的患者，因為減重可以改善這些合并癥。

03

無法接受/不適合手術治療患者

03

一些患者可能由于健康原因或個人原因不適合手術治療，因此藥物可能是他們的一個治療選擇。

手術治療適合的患者亞群包括：

01

極度肥胖的患者

歷史上，手術治療的資格被定義為BMI超過40或BMI在35-40之間并伴有嚴重的合并癥的患者，如糖尿病、高血壓或睡眠呼吸暫停。但美國代謝與減肥外科學會 (ASMBS) 最近發布了減肥手術的新建議，將無合并癥的BMI要求降至35以上，有合并癥的BMI要求降至30以上。

02

無法通過其他手段有效減重患者

對于那些已經嘗試過多種減重方法但未成功的患者，手術治療可能是一個考慮的選項。

03

合并癥嚴重的患者

如果肥胖已經導致了嚴重的合并癥，例如糖尿病、心血管疾病等，手術治療可能會被認為是更有效的選擇。

最終的治療選擇應該是根據患者的個體情況、健康狀況和個人偏好，以及醫生的建議共同制定的?；颊邞撛跊Q策過程中與醫療專業人員進行充分的討論，以確保選擇的治療方法最適合他們的需求。

GLP-1藥物將對

醫療保健市場產生怎樣影響？

從經濟的角度來看，GLP-1藥物的日趨盛行，將會對醫療保健市場產生怎樣的影響？

盡管目前尚不清楚Wegovy和Zepbound們將具體如何影響整體醫療保健支出，但它們必然會減少醫療服務提供者的收入。Trilliant Health報告估計，如果GLP-1激動劑僅取代 5% 的減肥手術病例，就可能導致醫院年收入損失1.33億美元，如果20%手術潛在對象最終選擇藥物治療方案的話，則對應5.33億美元的醫療服務收入減少（圖1）。

圖1. GLP-1藥物對于減肥手術的潛在經濟影響